Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế, người bị tai nạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ bảo hiểm y tế. Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông là: Trẻ em dưới 14 tuổi; người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội căn cứ vào một trong các tài liệu sau đây để quyết định việc thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông: Bản phô tô biên bản giải quyết tai nạn giao thông của cơ quan công an; Bản phô tô hoặc bản trích một phần bản Kết luận điều tra nguyên nhân gây tai nạn giao thông có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ tai nạn giao thông; Bản phô tô hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan Tòa án xét xử vụ tai nạn giao thông (có xác nhận của Tòa án) do người bị tai nạn hay thân nhân người bị tai nạn cung cấp.
Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán như sau: Trường hợp người bị tai nạn còn đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: cơ quan Bảo hiểm xã hội thông báo trực tiếp cho cho người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn (cha, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con đẻ từ 18 tuổi trở lên) biết về việc người bị tai nạn đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp người bị tai nạn đã ra viện: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà quỹ Bảo hiểm y tế đã thanh toán theo quy định tại Điều 5 Thông tư này. Trường hợp người bị tai nạn tử vong: cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện thanh quyết toán các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế (không thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thanh toán đối với trường hợp này).
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 26 tháng 12 năm 2011.
Bãi bỏ khoản 3 Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế khi Thông tư này có hiệu lực thi hành.